Świadoma zgoda pacjenta – kiedy zabieg jest legalny, a kiedy zgoda jest wadliwa?

Zgoda pacjenta jest elementem legalności interwencji medycznej

Prawo pacjenta do decydowania o własnym ciele nie jest formalnością organizacyjną. Art. 16 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przyznaje pacjentowi prawo do wyrażenia zgody na określone świadczenie zdrowotne albo do odmowy po uzyskaniu informacji wymaganej przez ustawę. W odniesieniu do lekarza zasady te uzupełniają art. 31–35 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Skuteczna zgoda nie sprowadza się zatem do podpisania przygotowanego wcześniej druku. Musi być świadoma, konkretna, aktualna i dobrowolna. Pacjent powinien rozumieć, na jaką procedurę się zgadza, jakie są jej typowe i istotne ryzyka, jakie istnieją rozsądne alternatywy oraz jakie mogą być następstwa rezygnacji z leczenia.

Najpierw informacja, potem zgoda

Z art. 9 ustawy o prawach pacjenta oraz art. 31 ustawy lekarskiej wynika obowiązek przekazania pacjentowi przystępnej informacji o stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych i możliwych metodach diagnostycznych oraz leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia i rokowaniu.

Sąd Najwyższy konsekwentnie podkreśla, że zgoda musi być „objaśniona” lub „poinformowana”. Sama aprobata zabiegu, jeżeli pacjent nie otrzymał wcześniej informacji pozwalającej zrozumieć ryzyko, nie spełnia standardu świadomej zgody. W orzecznictwie wskazuje się, że dopiero taka zgoda może wyłączyć bezprawność naruszenia integralności cielesnej pacjenta.

Jak szczegółowa musi być informacja o ryzyku?

Nie chodzi o wymienienie każdego teoretycznie możliwego powikłania. Informacja ma umożliwić racjonalną decyzję. Znaczenie mają zwłaszcza ryzyka typowe, istotne ze względu na prawdopodobieństwo albo ciężar możliwych następstw oraz takie, które dla konkretnego pacjenta mogą mieć szczególne znaczenie z uwagi na jego stan zdrowia, wiek, zawód lub sytuację życiową.

Im bardziej planowy i fakultatywny jest zabieg, tym większe znaczenie ma pełna informacja o alternatywach oraz powikłaniach. W sytuacjach nagłych zakres rozmowy może być uwarunkowany czasem i stanem pacjenta, ale nie znosi to zasady poszanowania autonomii w takim zakresie, w jakim jest ona możliwa do zrealizowania.

Forma zgody zależy od rodzaju świadczenia

W przypadku zwykłego badania lub świadczenia zgoda może być co do zasady wyrażona ustnie albo przez zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje wolę pacjenta. Inaczej jest przy zabiegu operacyjnym oraz zastosowaniu metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko: art. 18 ustawy o prawach pacjenta i art. 34 ustawy lekarskiej przewidują szczególną formę zgody.

Obecne przepisy dopuszczają również określone rozwiązania elektroniczne, w tym wyrażenie zgody za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta w sytuacjach wskazanych ustawą. Niezależnie od formy, kluczowa pozostaje jednak jakość procesu informowania. Formularz nie zastępuje rozmowy z pacjentem.

Pacjent małoletni i tzw. zgoda podwójna

Pacjent, który ukończył 16 lat, ma własne uprawnienie do wyrażenia zgody na badanie lub inne świadczenie. Jednocześnie w wielu sytuacjach wymagana jest zgoda przedstawiciela ustawowego. Jeżeli pacjent po ukończeniu 16 lat sprzeciwia się świadczeniu mimo zgody przedstawiciela, przepisy przewidują konieczność rozstrzygnięcia przez sąd opiekuńczy.

W przypadku młodszych dzieci zasadniczą decyzję podejmuje przedstawiciel ustawowy, przy czym zakres udziału samego dziecka w procesie informowania i podejmowania decyzji powinien odpowiadać jego wiekowi i zdolności rozumienia sytuacji.

Kiedy lekarz może działać bez zgody?

Ustawa przewiduje wyjątki chroniące życie i zdrowie pacjenta, gdy uzyskanie zgody nie jest możliwe. Dotyczą one m.in. sytuacji wymagających niezwłocznej pomocy, kiedy pacjent nie może wyrazić zgody, a nie ma możliwości terminowego uzyskania decyzji przedstawiciela ustawowego lub sądu. Szczegółowe przesłanki różnią się zależnie od rodzaju świadczenia.

Wyjątki te należy interpretować ściśle. Nie są podstawą do pomijania zgody z powodu wygody organizacyjnej, presji czasu, która nie ma charakteru medycznie koniecznego, ani dlatego, że lekarz uważa wybraną metodę za najlepszą.

Zmiana zakresu zabiegu w trakcie operacji

Osobnym problemem jest sytuacja, w której podczas operacji ujawniają się okoliczności wymagające poszerzenia zakresu zabiegu. Ustawa lekarska przewiduje możliwość działania poza pierwotnym zakresem zgody tylko w określonych warunkach, przede wszystkim gdy niepodjęcie dodatkowej czynności mogłoby grozić pacjentowi utratą życia, ciężkim uszkodzeniem ciała lub poważnym rozstrojem zdrowia, a uzyskanie zgody nie jest możliwe.

Jeżeli dodatkowa procedura może zostać bezpiecznie odroczona, zasadą powinno pozostać uzyskanie odrębnej zgody pacjenta.

Co oznacza zgoda wadliwa?

Zgoda może być wadliwa, gdy pacjent nie otrzymał niezbędnej informacji, gdy zgoda jest zbyt ogólna, dotyczy innego zabiegu niż wykonany, została wymuszona, pochodzi od osoby nieuprawnionej albo została uzyskana w sytuacji, w której pacjent nie był zdolny do świadomego podjęcia decyzji.

W sporach sądowych kluczowe znaczenie ma dokumentacja medyczna: treść formularzy, opis rozmowy, informacje o alternatywach, pouczenie o ryzyku, wpisy dotyczące stanu świadomości pacjenta oraz przyczyn ewentualnego działania bez zgody.

Skutki cywilne i zawodowe

Wadliwa zgoda może prowadzić do odpowiedzialności nawet wtedy, gdy sam zabieg wykonano technicznie prawidłowo. Naruszenie autonomii pacjenta jest odrębnym problemem od błędu medycznego. W zależności od okoliczności mogą powstać roszczenia o zadośćuczynienie lub odszkodowanie, a także konsekwencje zawodowe i dyscyplinarne.

Nie oznacza to automatycznie odpowiedzialności w każdym przypadku braku podpisu. Sąd Najwyższy zwracał uwagę, że przy niektórych wymogach formy należy odróżniać istnienie samej zgody od problemów dowodowych związanych z jej wykazaniem. Dlatego analiza musi obejmować zarówno materialną treść decyzji pacjenta, jak i wymaganą prawem formę.